הדבר הראשון שאני שואל גבר מעל גיל 50 שנכנס אליי לסטודיו בראשון לציון עם כאב ירך הוא לא "כמה זה כואב", אלא "תראה לי בדיוק איפה". התשובה לזה קובעת כמעט הכל. כאב עמוק במפשעה שמתעורר כשקמים מהרכב או מסתובבים במיטה מספר סיפור אחד, כאב בצד הירך ששורף כששוכבים על אותו צד בלילה מספר סיפור אחר לגמרי, וכאב שיושב מאחור וזולג לישבן לרוב מגיע בכלל מהגב התחתון. שלושתם נקראים "כאב ירך", אבל הם שלושה מצבים שונים עם שלושה פתרונות שונים, וברובם המכריע השורש הוא ירך שנחלשה, לא מפרק שנגמר.
אני יודע כמה קל להתייאש מהמילה הזאת, כי אני עצמי הגעתי לעולם התנועה מהצד הלא נוח שלו. הייתי ילד עם גוף חלש ובעיות אורתופדיות, וזה מה שדחף אותי ללמוד לעומק איך הגוף באמת עובד: ספורטתרפיה באוניברסיטת תל אביב, שתי הרמות של הסמכת FMS לאבחון תנועה, ומעל 6,000 שעות של עבודה אחד על אחד מול הברזל. במהלך השנים האלה ראיתי עשרות גברים שנשלחו הביתה עם "שחיקה בירך, זה הגיל" חוזרים ללכת, להתכופף ולעלות מדרגות בלי כאב, פשוט כי חיזקנו את מה שבאמת החזיק את המפרק חלש.
מהו כאב ירך ולמה הוא כל כך נפוץ אחרי גיל 50
כאב ירך אחרי גיל 50 הוא לרוב תוצאה של אחד משלושה מצבים: שחיקה במפרק הירך עצמו (אוסטאוארתריטיס), חולשה או גירוי של גידי הישבן בצד הירך (מה שנקרא תסמונת הכאב של הטרוכנטר הגדול), או כאב שמוקרן לירך מהגב התחתון. שלושתם קשורים לאותו שורש: אורח חיים יושבני שמחליש את שרירי הישבן והירך, ומעביר עומס לא מאוזן על המפרק ועל הגידים סביבו. הבשורה הטובה היא שכל שלושת המצבים האלה מנוהלים ברובם המכריע בצורה שמרנית, כלומר בלי ניתוח, כשמחזקים את השרשרת שמפעילה את הירך.
הירך היא המפרק החזק והמרכזי בגוף, המנוע שדוחף אתכם בכל צעד, קימה והתכופפות. כשהשרירים הגדולים סביבו, בעיקר הישבן, נחלשים עם השנים, המפרק והגידים מתחילים לשאת עומס שלא נבנו אליו לבדם. זו הסיבה שכאב ירך מגיע כל כך הרבה דווקא בגיל הזה, ולא בגלל שהמפרק "התיישן" בהכרח.
כאב ירך לפי מיקום: מה כל אזור מספר
המיקום המדויק של הכאב הוא הרמז הכי חשוב, ולכן שווה לעצור עליו רגע. הנה מה שאני מחפש אצל כל מתאמן חדש:
- כאב במפשעה או בירך הקדמית (פנימית). כאב עמוק מקדימה, במפשעה, שמופיע בהליכה, בכריעה ובסיבוב הרגל פנימה, הוא הסימן הקלאסי של מפרק הירך עצמו, לרוב שחיקה מפרקית. לפעמים הוא מוקרן אפילו לברך. זה הכאב שגורם לאנשים לקרטע כשהם קמים אחרי ישיבה ארוכה.
- כאב בצד הירך (צידי). כאב ורגישות בעצם הבולטת בצד הירך, שמחמיר כששוכבים על אותו צד בלילה, עולים במדרגות או יושבים עם רגל על רגל, מגיע כמעט תמיד מהגידים של שרירי הישבן שנחלשו והתגרו, ולא מהמפרק. זה אחד הכאבים הכי מאובחנים בטעות כ"שחיקה".
- כאב אחורי, בישבן, שזולג לרגל. כאב שיושב מאחורי הירך או בישבן ומקרין למטה לאורך הרגל לרוב אינו כאב ירך אמיתי אלא כאב מוקרן מהגב התחתון או מעצב הסיאטיק. במקרה כזה מטפלים בשורש שלו, בגב, ולא בירך.
ההפרדה הזאת חשובה כי היא קובעת את כל כיוון האימון. אין טעם לחזק גיד בצד הירך אם מקור הכאב הוא בכלל המפרק מלפנים, ולהיפך. זה בדיוק מה שאבחון תנועה טוב עושה: מפריד בין שלושת הסיפורים לפני שנוגעים במשקולת.
המיתוס של "שחיקה בירך", ולמה הצילום מפחיד אתכם לחינם
אחת השיחות הכי חשובות שאני מנהל עם גברים בגיל הזה היא על הצילום. ברגע שכתוב "שחיקה במפרק הירך" או "אוסטאוארתריטיס", רבים מקבלים את זה כגזר דין ומפסיקים לזוז. אבל מה שרואים בצילום רחוק מלנבא כמה יכאב לכם, ויש לכך הוכחה חזקה במיוחד.
מחקר אבחוני גדול שפורסם ב-BMJ בשנת 2015 בדק את הקשר בין שחיקה בצילום הירך לבין כאב בפועל, בשני מאגרי מחקר ענקיים. התוצאה הפתיעה רבים: מבין האנשים שדיווחו על כאב ירך, רק כ-9% עד 15% הראו שחיקה תואמת בצילום. ובכיוון ההפוך, מבין הירכיים שכן הראו שחיקה ברורה בצילום, רק חלק קטן באמת כאבו. במילים אחרות, הצילום והכאב הם שני דברים נפרדים. יש אנשים עם מפרק "שחוק" בתמונה שהולכים מצוין, ויש כאלה עם צילום כמעט נקי שסובלים. השחיקה שרואים בצילום היא לעיתים קרובות חלק נורמלי מהגיל, בדיוק כמו שיער שמאפיר.
המסקנה המעשית: אל תיתנו למילה בצילום להחליט במקומכם אם אתם יכולים להתחזק. ברוב המקרים אתם יכולים, וזה בדיוק מה שמשנה את המצב.
הקשר האמיתי: ישבן חלש מעמיס על הירך
כאן אני נפרד מהגישה שמסתכלת רק על המפרק שכואב. הירך לא כואבת בדרך כלל כי היא "התקלקלה", אלא כי השרירים שאמורים להניע ולייצב אותה כבר לא עושים את העבודה. שרירי הישבן, במיוחד הישבן האמצעי שמייצב את האגן בכל צעד על רגל אחת, הם השחקן הראשי בסיפור הזה. אצל אדם שיושב רוב היום הם מהראשונים להיחלש, והמפרק והגידים נשארים לספוג את ההפרש.
אתן לכם דוגמה מהסטודיו. הגיע אליי גבר בן 66 עם כאב חד בצד ירך שמאל שהעיר אותו בלילה בכל פעם שהתהפך על הצד. הוא כבר קיבל אבחנה של "בורסיטיס" והזרקה אחת שעזרה לשבועיים וחזרה. באבחון התנועה ראיתי שהישבן השמאלי שלו כמעט לא נדלק כשהוא עמד על רגל אחת, והאגן שלו צנח לצד בכל צעד. הגיד בצד הירך לא היה "חולה" סתם, הוא נשחק כי הוא עבד לבד במקום שריר גדול שהתפטר מהתפקיד. חיזקנו את הישבן בהדרגה לאורך כמה חודשים, והכאב הלילי נעלם בלי הזרקה נוספת.
זה הדפוס שאני רואה שוב ושוב: ירך שכואבת היא לרוב ירך שנשארה חלשה. לחזק את המנוע שמסביב למפרק, במקום רק להרגיע את האזור שצועק, זה ההבדל בין פתרון זמני לפתרון שמחזיק.
המיתוס של מנוחה: למה הימנעות מתנועה מחמירה
הטעות הכי יקרה שאני רואה היא ההיגיון ש"אם זה כואב, כדאי לנוח ולא להעמיס". עם הירך זה כמעט תמיד מזיק. כשמפסיקים ללכת, מוותרים על מדרגות ונמנעים מהתכופפות, השרירים סביב המפרק נחלשים עוד יותר, המפרק מקבל פחות מהתנועה שמזינה את הסחוס שלו, והכאב מחמיר לאורך זמן. הירך היא מפרק שאוהב תנועה, והשקט דווקא מרעיב אותו.
הגוף בנוי להסתגל לעומס שנותנים לו בהדרגה. סחוס, גיד ושריר מתחזקים כשמאתגרים אותם נכון, ונחלשים כשמניחים אותם בצד. השאלה הנכונה איננה אם להעמיס את הירך, אלא כמה ובאיזה קצב. עומס מדורג וחכם הוא בדיוק התרופה, עומס פתאומי מדי הוא הבעיה, וכל ההבדל טמון בליווי שיודע להבחין ביניהם.
מה באמת עובד: מה המחקר מראה
הראיות לכאב ירך משחיקה מפרקית ברורות: אימון גופני מפחית כאב ומשפר תפקוד, והוא הטיפול הראשון שממליצים עליו הגופים המקצועיים בעולם. סקירת Cochrane שרוכזה במיוחד סביב שחיקה בירך אספה מחקרים מבוקרים והראתה שאימון יבשתי מפחית את הכאב ומשפר את התפקוד היומיומי בהשוואה למי שלא התאמן. זו הסיבה שהנחיות OARSI לשנת 2019 והנחיית ה-ACR ומוסד הארתריטיס האמריקאי מציבות אימון וחיזוק כטיפול קו ראשון לשחיקה בירך, לפני כדורים ובוודאי לפני ניתוח.
ומה עם המצב שבו כבר מדברים על החלפת מפרק? גם כאן יש נתון שכדאי להכיר. מחקר נורווגי עם מעקב ארוך טווח בדק גברים ונשים עם שחיקה בירך, וחילק אותם בין תוכנית אימון לבין חינוך בלבד. מי שהתמידו באימון דחו את הצורך בהחלפת מפרק באופן משמעותי: בקבוצת האימון שיעור מי שנזקקו בסופו של דבר לניתוח היה נמוך בהרבה לאורך שנים. אימון לא רק מרגיע את הכאב, הוא יכול לקנות לכם שנים עם המפרק שלכם.
גם בכאב הצידי, זה שמגיע מגידי הישבן, המחקר ברור ומעודד. ניסוי קליני גדול שפורסם ב-BMJ בשנת 2018 השווה שלוש דרכים לטפל בכאב הזה: חינוך ותרגילי חיזוק, הזרקת קורטיזון, או פשוט להמתין ולראות. אחרי שמונה שבועות, ואפילו אחרי שנה שלמה, קבוצת החינוך והתרגילים השיגה את התוצאות הטובות ביותר, טובות יותר מההזרקה. ההקלה של ההזרקה הייתה זמנית, החיזוק החזיק לאורך זמן. זו בדיוק הסיבה שאני מעדיף לבנות את הגיד בחזרה על פני להרגיע אותו זמנית.
שימו לב לנקודה שחוזרת בכל המחקרים האלה: מה שעובד הוא חיזוק מדורג, לא סוג ציוד מסוים. אני עובד עם משקולות חופשיות כי הן מאפשרות להעמיס בדיוק ובשליטה על החוליה החלשה שזוהתה באבחון, להוסיף חצי קילו כשהירך מוכנה, וללמד את השרירים לייצב את המפרק בעולם האמיתי, ולא במסלול קבוע של מכונה. הראיה אומרת "חזק את הירך", והמשקולת החופשית היא הדרך המדויקת לעשות זאת.
תרגילים לכאב ירך: אילו קטגוריות עובדות
אם לתמצת את מה שהמחקר תומך בו, אלה הקטגוריות שכמעט תמיד נמצאות בתוכנית טובה לכאב ירך בגיל 50+: חיזוק שרירי הישבן (במיוחד המרחיקים והמיישרים של הירך), צירת ירך נכונה מתוך הירך ולא מהגב (התנועה שרואים בתמונה למעלה), עבודת ייצוב על רגל אחת, ושיפור טווח התנועה של המפרק בעדינות. ארבעתן יחד מטפלות במנוע ולא רק במקום שכואב.
אבל כאן חייבת לבוא האזהרה: אלה קטגוריות, לא מרשם אחיד. אותו תרגיל של צירת ירך שמרפא גבר שהישבן שלו רדום עלול להחמיר גבר אחר שהכאב שלו מגיע בכלל מהגב. גם עומס וטווח התנועה תלויים לגמרי במה שנמצא אצלכם באבחון. לכן לא אתן כאן "חמישה תרגילים לכל אחד", כי זו בדיוק הדרך שבה אנשים מזיקים לעצמם עם רשימות מהאינטרנט.
למה תוכנית מותאמת ולא תרגילים גנריים מהרשת
נניח שתיקחו עכשיו סרטון של "התרגילים הכי טובים לירך". חלק אולי יעזרו, וחלק עלולים דווקא להחמיר, כי אף אחד שם לא בדק אם הכאב שלכם מגיע מהמפרק, מהגיד בצד, או מהגב התחתון. אותה תנועה בדיוק יכולה להיות תרופה לאחד ורעל לשני.
לכן העבודה שלי מתחילה תמיד באבחון תנועה שממפה בדיוק מאיפה הכאב מגיע, אילו שרירים רדומים ואיך העומס מתחלק ברגל שלכם. רק על בסיס המפה הזאת בונים אימון כוח ותנועה מדורג לגיל 50 ומעלה שמחזק את מה שבאמת צריך, בעומס שהירך שלכם סוחבת היום. כשהכאב מקרין מהגב, נתחיל דווקא מחיזוק הגב התחתון, וכשהחולשה יושבת בשרשרת התחתונה כולה, נעבוד עליה כחלק מאימון פונקציונלי מותאם. זה ההבדל בין לכוון את העומס למקום הנכון לבין לירות באפלה.
מתי ללכת קודם לרופא: דגלים אדומים
לפני כל אימון, יש מצבים שדורשים בדיקה רפואית ולא סטודיו. אם אינכם מסוגלים לדרוך על הרגל אחרי נפילה או מכה (חשד לשבר, במיוחד אם יש לכם אוסטאופורוזיס), אם יש כאב ירך חד עם חום ואדמומיות (חשד לזיהום או דלקת מפרקית), אם הכאב מעיר אתכם כל לילה ומחמיר בהתמדה, אם ירדתם במשקל בלי סיבה או שיש לכם עבר של גידול, לכו קודם להיבדק אצל רופא. המצבים האלה דורשים אבחון רפואי לפני כל תרגיל, ואני כמאמן תמיד אשלח אתכם להיבדק אם עולה חשד כזה. אימון הוא הכלי הנכון לרוב המקרים, אבל לא לפני שפוסלים את המעטים שאינם.
לסיכום, כאב ירך אחרי גיל 50 הוא ברוב המקרים סיפור פתיר. המפתח הוא להפסיק לשאול "כמה נשחק המפרק" ולהתחיל לשאול "מה נחלש סביבו". תראו לי איפה בדיוק כואב, נמצא את החוליה החלשה, ונבנה אותה בחזרה. הירך שלכם לא נגמרה, היא פשוט מחכה שמישהו יחזיר לה את המנוע.
מקורות
- Fransen M, McConnell S, Hernández-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014;(4):CD007912. DOI
- Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 2019;27(11):1578-1589. DOI
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research, 2020;72(2):149-162. DOI
- Kim C, Nevitt MC, Niu J, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. BMJ, 2015;351:h5983. DOI
- Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy (LEAP): randomised clinical trial. BMJ, 2018;361:k1662. DOI
- Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015;74(1):164-169. DOI