אחד המתאמנים שלי, גבר בשנות ה-60, ישב מולי בסטודיו בראשון לציון ואמר שהוא כבר לא זוכר מתי ישן לילה שלם. כל פעם שהתהפך על הכתף, הכאב העיר אותו, והוא היה בטוח שמדובר בקרע שדורש ניתוח. אחרי שבדקתי איך הכתף שלו זזה, התמונה הייתה אחרת לגמרי. כאב כתף אחרי גיל 50 הוא אחת הסיבות הכי נפוצות שגברים מגיעים אליי, והדבר הראשון שאני אומר להם: כאב בכתף זה כמעט אף פעם לא סוף הסיפור של הכתף עצמה. כאב כתף בגיל 50+ הוא לרוב תסמין של שכמה שלא מייצבת, גב עליון נוקשה ושרירי חפת מסובבים חלשים, ולא נזק מקומי שמחייב ניתוח, וברוב המקרים הוא נשלט היטב באמצעות חיזוק מדורג ותנועה נכונה.
את זה למדתי גם על הגוף שלי, לא רק על מתאמנים. כילד הייתי חלש עם בעיות אורתופדיות, והדרך החוצה עברה דרך הבנה של איך הגוף באמת עובד: לימודי ספורטתרפיה באוניברסיטת תל אביב, הסמכת FMS רמה 1 ו-2 באבחון תנועה, ומעל 6,000 שעות מול מתאמנים בסטודיו. הכתף לימדה אותי את זה הכי חד: היא המפרק הכי נייד בגוף, ובדיוק בגלל זה היא הכי תלויה בשרירים שמייצבים אותה. כשהם חלשים, היא זו שמשלמת את המחיר.
גם אם בבדיקה נמצא "קרע בחפת המסובבים" או "הסתיידות", זה רחוק מלהיות אוטומטית סיפור של ניתוח. סריקות של כתפיים אצל אנשים ללא שום כאב מוצאות קרעים כאלה אצל חלק גדול מהם. השאלה החשובה היא לא מה מופיע בדוח ההדמיה, אלא מה הכתף שלכם מסוגלת לעשות, וכמה חזקים השרירים שמחזיקים אותה.
מה באמת גורם לכאב כתף אחרי גיל 50
רוב כאבי הכתף הכרוניים בגיל 50+ אינם פציעה חדה אחת אלא שילוב של כמה גורמים: היחלשות והתנוונות של גידי חפת המסובבים (הרוטטור קאף), כאב תת-אקרומיאלי (מה שקראו לו בעבר "צביטה" או אימפינג'מנט), שכמה שלא מתייצבת נכון על בית החזה, וגב עליון נוקשה שלא נותן ליד לעלות מעל הראש בחופשיות. לעיתים מצטרפת קפאון כתף (קפסוליטיס), שהיא מצב כואב אך נוטה להשתפר לבד עם הזמן ותנועה. כמעט כל אלה מגיבים לעבודה מדורגת, לא לסכין של מנתח.
הנקודה שהכי חשוב לי שתיקחו מכאן: הכתף כמעט אף פעם לא עובדת לבד. היא יושבת על השכמה, והשכמה יושבת על הגב העליון והצוואר. כשהשכמה לא מחליקה ומתייצבת נכון בכל הרמת יד, הגידים הקטנים בכתף נלחצים ונשחקים בעומס שלא נבנו אליו. לכן מי שסובל מכאב כתף סובל לא פעם גם מכאב צוואר או גב עליון, זו אותה שרשרת בדיוק.
תסמינים: איך מזהים כאב כתף "רגיל" של גיל, ומתי לא
כאב כתף בגיל 50+ מהסוג שמגיב לאימון מופיע לרוב בהרמת יד לצדדים או מעל הראש, בהושטת יד אחורה (לחגורה, לכיס האחורי), בלבישה והתפשטות, ובשכיבה על הצד הכואב בלילה. הוא נוטה להשתפר כשמתחממים ולהחמיר אחרי עומס פתאומי או תנוחה ממושכת. זה הפרופיל המוכר של כתף שנחלשה ואיבדה בקרה, והיא מגיבה יפה לחיזוק.
מה שלא שייך לפרופיל הזה הוא סיפור אחר: כאב שהתחיל אחרי נפילה או משיכה חדה עם חולשה פתאומית ואמיתית ביד, כתף חמה ואדומה ונפוחה, כאב שמקרין במורד היד עם נימול או חוסר תחושה, או כאב לילי עז עם חום וירידה במשקל. הסימנים האלה שולחים אתכם קודם לרופא, לא לסטודיו, ופירטתי אותם בסוף המאמר תחת דגלים אדומים.
המיתוס של "קרע בגידים", ולמה ה-MRI מפחיד אתכם לחינם
הנה עובדה שמפתיעה כמעט כל מי שמגיע אליי: מה שרואים ב-MRI או באולטרסאונד של הכתף כמעט לא מנבא כמה יכאב לכם. קרעים והתנוונות בגידי הכתף הם ממצא נורמלי של גיל, שנמצא אצל המון אנשים בלי שום כאב. במחקר קלאסי של Sher משנת 1995 סרקו ב-MRI כתפיים של אנשים בריאים ללא כאב כלל, ומצאו קרע כלשהו בחפת המסובבים אצל 34% מכלל הנבדקים, ואצל 54% מבני 60 ומעלה. אנשים בלי שום תלונה.
ומחקרים על אוכלוסייה כללית מראים את אותו דבר: שכיחות הקרעים בכתף עולה בהתמדה עם הגיל, וחלק גדול מהם שקטים לגמרי, כלומר קיימים בלי שגורמים כאב. במילים אחרות, למצוא "קרע" או "בלאי" בכתף שלכם בסריקה זה כמו למצוא שיער אפור: זה חלק מהגיל, ולא בהכרח מה שגורם לכאב. בדיוק כמו שהסברתי לגבי כאב ברך וכאב גב תחתון, גם כאן התמונה לא גוזרת עליכם גורל, ולא מחייבת ניתוח.
הקשר האמיתי: השכמה, הגב העליון, והיציבה
זו הנקודה שבה אני נפרד מהרבה מהגישות שאתם מכירים. כאב כתף הוא לרוב לא תקלה מקומית בגיד. הוא סוף של שרשרת. הכתף האמיתית, המפרק שמרים את היד, תלויה לגמרי בשכמה שמתחתיה, וזו תלויה בגב העליון שמאחוריה. כשהגב העליון מתקבע בכיפוף (היציבה הכפופה שכולנו מפתחים מול מחשב וטלפון), השכמה נתקעת, והכתף כבר לא יכולה לעלות מעל הראש בלי לכווץ ולשפשף את הגידים בדרך.
אתן לכם דוגמה מהסטודיו. הגיע אליי בן 58 עם כאב בכתף ימין שנמשך חצי שנה, אחרי שכבר שמע "הסתיידות, אולי זריקה". באבחון התנועה ראיתי שהגב העליון שלו כמעט לא מסתובב, והשכמה הימנית לא הצליחה להישאר צמודה לגב כשהוא הרים יד, היא "ברחה" למעלה בכל חזרה. הכתף שלו לא הייתה חולה, היא פשוט נאלצה לעבוד בזווית שלא נבנתה אליה. כמה שבועות של ניוד גב עליון וחיזוק מייצבי שכמה, והכאב ירד בלי שנגענו כמעט בכתף עצמה.
בפועל, מה שאני רואה כמעט בכל אבחון של מתאמן חדש מעל גיל 50 חוזר על עצמו: מייצבי שכמה חלשים שלא מצמידים אותה לגב, שרירי חפת מסובבים שאיבדו כוח, וגב עליון נוקשה שלא מאפשר ליד לעלות נקי. כשכל אלה חלשים, כל הרמת יד מעבירה את הכוח דרך המקום הכי פחות מוגן, הגידים הקטנים בכתף. הכתף צועקת, אבל האשמים יושבים סביבה. זו התזה של פיצוי מוביל לכאב, וזו בדיוק אותה תזה שאני מסביר במאמר על דלקת גידים: הגיד נשחק כי משהו מעליו או מתחתיו לא עשה את העבודה שלו.
שלוש בדיקות ביתיות שמראות מאיפה הכאב מגיע
לפני שאתם רצים לרשימת תרגילים, יש שלוש בדיקות פשוטות שאתם יכולים לעשות בבית עוד היום. הן לא מחליפות אבחון, אבל הן נותנות כיוון:
- הרמת יד מול מראה. הרימו את שתי הידיים לאט מהצד עד מעל הראש, והסתכלו במראה. אם הכתף הכואבת "מתרוממת" לכיוון האוזן או שהיד נעצרת ולא מגיעה גבוה כמו השנייה, יש בעיה בבקרת השכמה, לא בהכרח בגיד.
- יד אל הגב. נסו לגעת עם גב כף היד בעמוד השדרה מלמטה, כאילו אתם רוכסים חזייה או שולפים ארנק מהכיס האחורי. פער גדול בין שני הצדדים מצביע על טווח ותנועה שאבדו בכתף, שאפשר לשקם בהדרגה.
- סיבוב הגב העליון בישיבה. שבו על כיסא, ידיים משוכלות על החזה, וסובבו את פלג הגוף העליון לכל צד. אם אתם בקושי מסתובבים, הגב העליון נוקשה, והכתף משלמת על כך שהוא לא זז.
אם אחת מהבדיקות "נפלה" לכם, זו בשורה טובה: מצאתם חוליה חלשה שאפשר לחזק, לא נזק שאי אפשר לתקן.
המיתוס של מנוחה ו"אסור להזיז"
אם יש טעות אחת שאני רואה עולה למתאמנים ביוקר, זו האמונה שכתף כואבת צריכה מנוחה והשבתה. כתף שלא זזה נכנסת למעגל אכזרי: היא מתקשה, מאבדת טווח, השרירים סביבה נחלשים, והכאב מחמיר לאורך זמן. קפאון כתף הוא הדוגמה הקיצונית לכמה מהר כתף "ננעלת" כשמפסיקים להזיז אותה. ההימנעות מרגישה הגיונית, אבל היא מזינה את הבעיה.
הגוף חזק כשמשתמשים בו. גיד ושריר מסתגלים לעומס שנותנים להם בהדרגה. השאלה אף פעם היא לא אם להעמיס, אלא כמה ואיך. עומס נכון, מדורג ומבוקר הוא בדיוק הגירוי שגורם לרקמות להתחזק ולכתף להירגע. עומס לא חכם, יותר מדי מהר מדי, הוא זה שמזיק. ההבדל בין השניים הוא כל האמנות של האימון.
מה באמת עובד: חיזוק מדורג ותנועה
הראיה כאן חד משמעית: אצל רוב האנשים עם כאב כתף כרוני שאינו טראומטי, אימון וטיפול שמרני נותנים תוצאה טובה כמו ניתוח, ולעיתים עדיפה. במחקר CSAW הבריטי שפורסם ב-Lancet ב-2018 השוו ניתוח ארתרוסקופי לשחרור המרווח התת-אקרומיאלי מול ניתוח מדומה (פלצבו) מול מעקב בלבד, אצל 313 מטופלים עם כאב כתף תת-אקרומיאלי. התוצאה: הניתוח "האמיתי" לא היה טוב יותר מהניתוח המדומה, ושניהם בקושי היו טובים יותר מלא לנתח בכלל. כלומר התועלת שיוחסה לניתוח הזה נבעה ברובה לא מהפעולה עצמה.
וגם כשיש קרע ממשי בגיד, לא רק שחיקה, האימון מחזיק. במחקר של Kukkonen על מטופלים מבוגרים עם קרע לא-טראומטי בגיד העל-קוצי (סופרהספינטוס) חילקו אותם בין פיזיותרפיה בלבד לבין ניתוח, ואחרי שנתיים, וגם במעקב ארוך יותר, לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות בכאב ובתפקוד. במילים אחרות, אצל אדם מבוגר עם קרע ניווני בכתף, להתחיל מחיזוק מדורג הוא בחירה סבירה ובטוחה לגמרי, לא ויתור.
וזה מגובה גם בסקירות שיטתיות רחבות. מטא-אנליזה של Steuri משנת 2017, שריכזה מחקרים מבוקרים על כאב כתף מסוג אימפינג'מנט, מצאה שתרגול פעיל, ובמיוחד חיזוק, מפחית כאב ומשפר תפקוד. סקירת Cochrane של Page על מחלות חפת המסובבים הגיעה למסקנה דומה: תרגול הוא מרכיב הליבה של הטיפול. זו הסיבה שההנחיות המקצועיות מציבות אימון מדורג כטיפול קו-ראשון בכאב כתף כרוני, לא כמוצא אחרון אחרי שהכל נכשל.
שימו לב לנקודה חשובה: המחקרים האלה מוכיחים שחיזוק מדורג עובד, לא שסוג ציוד מסוים הוא קסם. המשקולות החופשיות והגומיות הן הכלי שאני בוחר בו כי הן מאפשרות להעמיס בדיוק ובשליטה על השריר החלש שזוהה באבחון, ללמד את השכמה להתייצב, ולהעלות חצי קילו כשהכתף מוכנה, במקום להישען על מכונה שקובעת לכם מסלול אחד קשיח.
תרגילים לכאב כתף: אילו קטגוריות עובדות
אם נזקק לתמצת את מה שהראיות תומכות בו, אלה הקטגוריות שכמעט תמיד נמצאות בתוכנית טובה לכאב כתף בגיל 50+: חיזוק מייצבי השכמה (למשל משיכות ותרגילי הצמדת שכמות), חיזוק חפת המסובבים בסיבוב חיצוני ופנימי מבוקר, ניוד הגב העליון ובית החזה, ובנייה הדרגתית של הרמות מעל הראש בטווח שאינו כואב. ארבעתן ביחד מטפלות בשרשרת שעליה דיברנו, לא רק בגיד שכואב.
אבל הנה האזהרה שאני חייב לתת לכם: אלה קטגוריות, לא מרשם. אותו תרגיל סיבוב חיצוני יעזור מאוד למי שהחפת שלו חלש, ויכול להחמיר את מי שהכתף שלו כבר נלחצת בגלל שכמה שבורחת. הבחירה המדויקת של התרגיל, העומס וטווח התנועה תלויה במה שהאבחון מצא אצלכם. לכן אני נמנע מלתת כאן "חמישה תרגילים לכולם", ומעדיף להסביר איך בונים את הבחירה נכון.
למה תוכנית מותאמת, ולא תרגילים גנריים מהאינטרנט
אם תיקחו רשימת "חמשת התרגילים הכי טובים לכתף" מהאינטרנט ותתחילו לעשות אותם, יש סיכוי טוב שחלקם יעזרו וחלקם דווקא יחמירו. למה? כי אצל אחד הכתף כואבת כי מייצבי השכמה ישנים, ואצל השני בגלל גב עליון נעול או צוואר שמושך את כל השרשרת. אותו תרגיל בדיוק יכול לרפא אחד ולהזיק לשני.
לכן העבודה שלי מתחילה תמיד באבחון תנועה שממפה בדיוק איפה החולשה יושבת, אילו מפרקים נוקשים ואיך הכתף שלכם נעה בפועל. עשיתם את שלוש הבדיקות הביתיות למעלה? יופי, זו ההתחלה. באבחון אנחנו ממפים את זה במדויק. רק על סמך המפה הזו בונים אימון כוח מדורג ותנועה נכונה בגיל 50 ומעלה שמחזק בדיוק את מה שצריך, בעומס שהכתף שלכם סוחבת, ומעלה בהדרגה. זה בדיוק ההבדל בין אימון פונקציונלי מותאם לבין תרגילים אקראיים.
מתי ללכת קודם לרופא: דגלים אדומים
לפני כל אימון, יש מצבים שדורשים בדיקה רפואית ולא סטודיו. אם הכאב התחיל אחרי נפילה או חבלה חדה ואתם לא מצליחים להרים את היד בכלל (חשד לקרע גידי חד או שבר), אם יש חולשה אמיתית ופתאומית ביד, אם הכתף חמה, אדומה ונפוחה (חשד לזיהום או דלקת מפרק), אם הכאב מקרין במורד היד עם נימול, עקצוץ או חוסר תחושה (חשד למקור צווארי או עצבי), או אם יש כאב לילי מתמשך עם חום או ירידה לא מוסברת במשקל, לכו קודם להיבדק אצל רופא. המצבים האלה דורשים אבחון רפואי, לא אימון, ואני כמאמן תמיד אשלח אתכם להיבדק אם עולה חשד כזה.
לסיום, כאב כתף אחרי גיל 50 הוא ברוב המקרים סיפור פתיר, ברגע שמפסיקים לרדוף אחרי הכאב במקום שכואב ומתחילים לחזק את מה שבאמת גרם לו. הסריקה לא גזרה עליכם גורל, המנוחה לא תרפא, והכתף לא "נגמרה". היא פשוט נשארה לבד מול עומס שאף אחד לא הכין אותה אליו. תנו לה שכמה, גב עליון וחפת מסובבים שעובדים, והיא תפסיק להזכיר לכם את עצמה בכל הרמת יד.
מקורות
- Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 2018;391(10118):329-338. PubMed
- Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears: a randomized controlled trial with two years of clinical and imaging follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 2015;97(21):1729-1737. PubMed
- Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medicine, 2017;51(18):1340-1347. PubMed
- Page MJ, Green S, McBain B, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016;(6):CD012224. PubMed
- Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1995;77(1):10-15. PubMed
- Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population. Journal of Orthopaedics, 2013;10(1):8-12. PubMed